附件1

臺北市111學年度國中小現職教師暑假(初、進階12小時)雙語增能研習報名表

臺北市_______區__________國中/小

中文姓名	英文姓名
本校為	 本市111-112雙語教育學校  本市106-110雙語教育學校  以上皆非	本人為	 正式教師  代理教師
身分證字號	教師證 字號
國小 (授課專長)	體育 藝術 資訊科技 生活 自然 英語	國中 (授課專長)	體育 藝術 資訊科技 英文
報名場次	 初階112年8月22日、23日(二、三)( (國中小體育、藝術、資訊科技；國小生活、自然)  進階112年8月24日、25日(四、五)( (國中小體育、藝術、資訊科技；國小生活、自然)
通訊地址	縣（市） 鄉（鎮）（市）（區） 街（路） 段 巷 弄 號 樓
聯絡方式	行動電話： x EMAIL：­­­­­­­___________________________
學歷	大學 碩士 博士

1. 大學 系

2. 大學 研究所	畢業 就學中 肄業

3.	畢業 就學中 肄業
英語流利 能力證明	□ CEFR B2級 □CEFR B1級 □CEFR A2級 □CEFR A1級 □其他 □無相關證明
上傳資料檢核	□ 已核章報名表
申請人 簽章
教務主任 核章	人事主任 核章	校長 核章

*請確認全程參與研習才報名，無法參加者，需填寫研習取消申請表，依程序辦理取消研習。