臺北市 天母國小 適應欠佳學生輔導服務需求 教師/家長申請表

填表人	與學生關係	申請日期	年 月 日
學生姓名	性 別	□男 □女	班級	年 班
家長或監護人	聯絡電話	經手人
家庭背景	□雙親家庭 □單親家庭(與父/母同住) □隔代教養 □疑似家暴 □寄養家庭 □新移民子女 □其他____________
行為問題描 述可附相關 資料	學習適應	□ 學業成績長期低落 □ 作業長期缺交 □ 上課分心 □ 上課欠缺反應 □ 其他____________

學校生活適應	□ 人際衝突頻繁 □ 跟不上團體腳步 □ 參與團體活動困難 □ 常忘記攜帶學用品 □ 不會主動表達需求 □ 溝通表達能力差 □ 無法遵守班級常規 □ 到校不穩定(如：常遲到、請假) □ 常忘記交辦指令（聯絡簿、通知單…） □ 其他_____________

情緒行為問題	□ 上課常干擾（說話、離座、遊走…）□ 常對師長頂撞或違抗 □ 常見口語或肢體攻擊 □ 情緒行為表現較同儕幼稚 □ 常有緊張焦慮或抱怨身體不舒服 □ 退縮、悶悶不樂 □ 有自殺（傷）、傷人意圖或表現 □ 其他_______________

特殊事件	□ 拒/懼學 □ 打架 □翹家 □ 偷竊 □ 成癮疑慮（3C） □ 性平事件 □ 霸凌事件 □ 兒少保事件 □ 其他（請說明）：_______________
轉介前輔導	□ 親師溝通 □ 師生晤談 □ 安排同儕協助 □ 諮詢相關問題解決策略 □ 給予學生額外的鼓勵支持 □ 針對學生問題尋求行政支援 □ 針對學生問題直接指導策略 □ 其他：
相關服務 背景	□ 曾接受特殊教育鑑定（障礙別： ） □ 曾接受醫療診斷（病名： ） □ 曾轉介相關資源（社工師、心理師、早療…） □ 其他：_______________
相關資料提供	學習低成就作業樣本(批改過未訂正)：各科的月考卷/單元卷/聽考本/作業 醫療相關資料：評估報告/診斷證明/用藥的藥袋
※申請的期許與目標※